ביטוח משלים או ביטוח בריאות פרטי: מה ההבדל ואיך נמנעים מכפל ביטוחי

מערכת הבריאות בישראל בנויה בשכבות. בבסיס עומד סל הבריאות הממלכתי שכל תושב זכאי לו דרך קופת החולים. מעליו יש את השירותים המשלימים של הקופות, ומעל אלה את ביטוחי הבריאות הפרטיים שנמכרים על ידי חברות הביטוח. ישראלים רבים מחזיקים בשלוש השכבות יחד, ולפעמים גם בביטוח קבוצתי דרך מקום העבודה, בלי להבין בדיוק מה כל אחד מכסה. התוצאה עלולה להיות תשלום כפול על אותם כיסויים, או לחלופין חור משמעותי במקום שבו חשבו שהם מבוטחים.

סל הבריאות: הבסיס שכולם מקבלים

סל הבריאות הממלכתי כולל מגוון רחב של שירותים: ביקורי רופא, בדיקות, אשפוזים, ניתוחים בבתי חולים ציבוריים ותרופות שנכללו בסל. מדובר בכיסוי משמעותי, ובמקרים רבים הוא מספיק לטיפול איכותי. עם זאת, יש בו מגבלות מוכרות: זמני המתנה לחלק מהבדיקות והניתוחים, אין אפשרות לבחור מנתח, ותרופות מסוימות, בעיקר חדשות או לשימושים ספציפיים, אינן כלולות.

את הפערים האלה באים למלא הביטוחים הנוספים. לכן, לפני שבודקים איזה ביטוח לרכוש, כדאי להבין היטב מה כבר מגיע לכם מהסל, כדי לא לשלם על כפילות.

השב״ן: השירותים המשלימים של הקופות

השירותים המשלימים, המוכרים גם בשם שב״ן, נמכרים על ידי קופות החולים עצמן, בדרך כלל בכמה רמות. הם מציעים, בין היתר, השתתפות בניתוחים פרטיים עם בחירת מנתח, התייעצויות עם מומחים, טיפולים משלימים, הנחות על שירותים שונים ולעיתים כיסויים לטיפולי שיניים או הריון.

היתרון של השב״ן הוא שהוא אינו דורש הצהרת בריאות מורכבת, הוא זמין לכל חברי הקופה והמחיר שלו מפוקח יחסית. החיסרון הוא שהכיסויים כפופים לתקנון שהקופה יכולה לשנות, ולעיתים יש תקרות והשתתפות עצמית. בנוסף, הכיסוי קשור לקופה, ומעבר קופה עשוי להשפיע על הזכויות ועל תקופות האכשרה.

ביטוח בריאות פרטי: חוזה אישי מול חברת ביטוח

ביטוח בריאות פרטי הוא חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח. ההבדל המהותי הוא שהתנאים מוגדרים בפוליסה ואינם משתנים באופן חד צדדי בקלות כמו בתקנון של קופה. בדרך כלל הוא כולל רכיבים כמו ניתוחים בארץ, ניתוחים וטיפולים בחו״ל, תרופות שאינן כלולות בסל, השתלות ולעיתים כיסויים נוספים.

בעבר נהוג היה לרכוש פוליסות מקיפות שכללו הכול. כיום המבנה מודולרי יותר, ונהוג לפצל את הכיסויים לפוליסות נפרדות. כך אפשר לבחור רק את מה שנחוץ ולוותר על השאר. מצד שני, ביטוח פרטי מחייב בדרך כלל הצהרת בריאות, ומצבים רפואיים קודמים עשויים להיות מוחרגים.

ניתוחים: מאיזה שקל מתחיל הביטוח

אחד הנושאים המבלבלים ביותר הוא כיסוי לניתוחים. השב״ן מכסה ניתוחים פרטיים, לעיתים עם השתתפות עצמית. ביטוח פרטי יכול לכסות גם הוא, והשאלה היא באיזה סדר. קיימות פוליסות שמשלימות את מה שהשב״ן לא מכסה, המכונות לעיתים פוליסות משלימות שב״ן, והן זולות יותר מאחר שהן נכנסות לתמונה רק אחרי השב״ן.

למי שכבר מחזיק בשב״ן, פוליסה כזו עשויה להיות פתרון חסכוני. מי שמעדיף לא להיות תלוי בשב״ן, אולי משום שהוא שוקל לבטל אותו בעתיד, ירצה פוליסה שמכסה מהשקל הראשון. ההבדל במחיר יכול להיות משמעותי, ולכן חשוב להבין את המבנה.

איך בודקים אם יש כפל ביטוחי

הצעד הראשון הוא לאסוף את כל הפוליסות הקיימות. אפשר להיעזר במערכת הממשלתית שמרכזת מידע על ביטוחים, הר הביטוח, כדי לראות אילו פוליסות רשומות על שמכם. אחר כך כדאי להשוות את הכיסויים זה מול זה:

• אילו כיסויים מופיעים ביותר מפוליסה אחת?
• האם יש ביטוח קבוצתי דרך העבודה או דרך ארגון, ומה הוא כולל?
• מה ההשתתפות העצמית בכל פוליסה?
• האם המחיר צפוי לעלות עם הגיל, ובאיזה קצב?

חשוב לזכור שבחלק מהכיסויים, כמו ניתוחים, לא ניתן לקבל פיצוי כפול על אותו אירוע, ולכן תשלום על שתי פוליסות זהות הוא לרוב בזבוז. מנגד, בכיסויים מסוג פיצוי חד פעמי, למשל במקרה של מחלה קשה, כל פוליסה משלמת בנפרד.

שיקולים לפי שלב בחיים

צעירים בריאים נוטים לוותר על ביטוחים, אבל דווקא בגיל צעיר קל יותר להצטרף בלי החרגות ובמחיר נמוך. משפחות עם ילדים ירצו לבדוק כיסויים לילדים, לרבות טיפולים התפתחותיים. בגיל מבוגר יותר המחירים עולים, וכדאי לבדוק איך הפוליסה מתומחרת לאורך זמן והאם יש שינויים צפויים בפרמיה.

בכל שלב, כדאי לבחון את התיק אחת לכמה שנים. מצב משפחתי, תעסוקתי ובריאותי משתנה, וכך גם הצרכים.

להיעזר באיש מקצוע

תחום ביטוחי הבריאות מורכב, והפרטים הקטנים בפוליסה הם שקובעים. מומלץ להתייעץ עם סוכן ביטוח או יועץ ביטוח מוסמך, רצוי כזה שמוכן להסביר את ההבדלים בשקיפות ולא רק למכור מוצר. לפני ביטול פוליסה קיימת, חשוב במיוחד לוודא שהכיסוי החלופי בתוקף ושאין מצב רפואי שעלול להיות מוחרג בפוליסה החדשה.

תרופות שאינן בסל: כיסוי שכדאי להבין

אחד הרכיבים החשובים בביטוח בריאות פרטי הוא הכיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. מדובר לעיתים בתרופות חדשניות לטיפול במחלות קשות, שעלותן עלולה להגיע לסכומים גבוהים מאוד בכל חודש. מאחר שתהליך הכנסת תרופות לסל לוקח זמן, ביטוח כזה יכול להיות ההבדל בין קבלת טיפול לבין המתנה.

כשבודקים את הכיסוי, כדאי לשים לב לתקרת הסכום, להגדרה של אילו תרופות נכללות, למשל רק תרופות שאושרו לשימוש בישראל או גם תרופות לשימוש שלא לפי ההתוויה הרשומה, ולשאלה מה קורה כאשר התרופה נכנסת לסל. זה אחד הכיסויים שבהם הפרטים הקטנים משנים מאוד, ולכן כדאי לקרוא אותם בעיון.

לסיכום, ביטוח בריאות טוב הוא כזה שמשלים את הפערים בסל ובשב״ן בלי כפילויות. מי שמקדיש כמה שעות למיפוי התיק הקיים יכול לחסוך כסף רב לאורך השנים, ובעיקר לדעת בביטחון שהוא מכוסה כשזה באמת יהיה נחוץ.